Q＆A

ペインクリニックや整形外科では、慢性腰痛や繰り返す腰痛に対して、一般に硬膜外ブロックという治療が行なわれており、薬液には多くの場合、局所麻酔薬とともにステロイド剤が用いられます。このステロイド剤には、痛みに関わるプロスタグランディンという物質の産生を抑制することによる鎮痛作用があるため、腰痛が改善します。

そもそも腰痛は一般に考えられてるような椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症が原因で起こっているわけではなく、そのほとんどは筋膜性疼痛という筋膜に形成された虚血性病変が原因で発生しています。筋膜性疼痛は最初はプロスタグランディンが関与する痛みとして発症しますが、慢性化したり、繰り返しているうちに、ある時期からプロスタグランディンに代わって、神経成長因子という物質が関わる痛みに移行するため、ステロイド剤の効果が消失してしまいます。

腰痛に対して広く行われている硬膜外ブロックは、あくまで対症療法であり、腰痛の原因である筋膜の虚血性病変を改善させる効果はありません。したがって、硬膜外ブロックを受けている間は痛みがなくても、筋膜の虚血性病変自体は進行している可能性があり、ステロイド剤の効果が失われた後は、腰痛が増悪していくかもしれません。

椎間板ヘルニアでは、程度の大きい・小さいに関わらず、慢性の腰痛や腰下肢痛（医者の言う坐骨神経痛のこと）の原因ではない場合があります。慢性の腰痛や腰下肢痛の原因は筋膜性疼痛症候群である場合がありますので、Fasciaリリースにより改善できる可能性があります。

椎間板ヘルニアによる坐骨神経痛では、脱出した椎間板により圧迫された神経が炎症を起こして痛みを起こすと考えられ、炎症を抑えるステロイド剤を用いた硬膜外ブロックが治療として行なわれてきましたが、現在では、神経は圧迫されても炎症を起こして痛みの原因となることは稀である可能性が指摘されています。(参１)。

硬膜外ブロックで用いられたステロイド剤は、次のようにして痛みに作用すると考えられます。

・血液に吸収されたあと心臓に戻る
　　　↓
・原因となっている筋膜の病変（重積、癒着）に到達する
　　　↓
・痛みに関与するプロスタグランディンという物質の産生が抑制される
　　　↓
・筋膜痛の鎮痛が得られる

けれども、慢性化した筋膜痛ではこのプロスタグランディンが関与しない痛みに移行している場合があり、次第に効果が減弱する可能性があります。筋膜性疼痛症候群では、筋膜を中心としたfascia（重積、癒着）に基づいて痛みが起こりますが、ステロイド剤はこの筋膜の病変を改善させる効果はありません。

硬膜外ブロックが効かなくなった腰痛、下肢痛でも、Fasciaリリースにより痛みを緩和できる可能性があります。

(参１)臨床医のための痛みのメカニズム 改訂第2版（横田敏勝著 南江堂 1997年6月25日）P.213

「トリガーポイント注射」という言葉の、本来の意味
トリガーポイント注射とは本来、筋膜性疼痛症候群の治療として、痛みの発生源であるトリガーポイントに局所麻酔剤を注射する方法です。

ところが・・・
わが国で筋膜性疼痛症候群という病名が知られていなかった1994年。 トリガーポイント注射という鎮痛方法が、
「圧痛点に局所麻酔剤あるいは局所麻酔剤を主剤とする薬剤を注射する手技」(圧痛点・・・指などで圧迫したときに強く痛みが出る点)
という定義のもとに、健康保険で認可されてしまいました。
この健康保険の適応となったトリガーポイント注射は、高額の「硬膜外ブロック」の件数を減らすために局所注射の代わりとして健康保険の適応を受けたもの（参１）。
よって、筋膜性疼痛症候群とは全く別物なのです。

間違った概念に基づく「トリガーポイント注射」の落とし穴
以上のような経緯でトリガーポイント注射は健康保険の適応を受けたので、当時の書物では筋膜性疼痛症候群の治療法として述べられていません。 特定の疾患の治療法としてでなく、神経ブロックと同様に鎮痛のための一手技として治療の項目に記載され、注射部位についても、「患者に痛みのいちばん強い部分を指先で示してもらい、施術者が同部を指で圧迫して策状硬結として触れる過敏点を確認する」 と述べられています。
これはつまり「患者に痛みの一番強い部位」を聞いてそこに注射する、ということで、ここにこの間違った概念に基づくトリガーポイント注射の落とし穴があるのです。

本当の「痛みの発生源」
患者さんが訴える痛みには、うずく痛み(安静痛)や体を動かした時の痛み(運動時)があり、これらの痛みを関連痛と呼びます。
関連痛は、筋膜の病変(重積、癒着)の中に存在するトリガーポイントという部分から発生します。
ところが人の体とは不思議なもので、多くの場合痛みの発生源であるトリガーポイントは、患者さんが関連痛を感じる部分から離れた場所に存在する場合があるのです。

ということは・・・
「患者さんが指先で示す痛みが一番強い部位」は、患者さんが自覚している関連痛の場所である場合があります。
治療として注射を行わなければならない痛みの発生源であるトリガーポイントの場所を、患者さん自身は気づいていない可能性があります。
関連痛の場所に認められるのは一般的に「関連圧痛」という痛みであり、つまりこの痛みを感じる点は「痛みの発生源」ではないので、ここに行われる注射は「トリガーポイント注射とは呼べませんし、一時的な鎮痛効果が認められたとしても、筋病変を改善させる効果は効果は期待できない可能性があります。

（参１）プライマリ・ケア　―地域治療の方法―　松岡 史彦　小林 只／著　メディカルサイエンス社

膝の痛みは、従来より、膝関節の軟骨が摩耗して骨と骨が当たって刺激されることによって起こる変形性膝関節症が原因と考えられてきました。しかし、近年、膝の軟骨下の骨には神経（痛み刺激が作用する侵害受容器）は分布していないことが分かりました(参１)。米国の整形外科学会は数年前にヒアルロン酸の関節内注射は推奨しないと表明しました(参２)。

それに代わって言われるようになったのが膝関節の炎症説です。軟骨の摩耗に伴って生じた軟骨のかけらが、膝関節の内張りである滑膜に炎症を起こすことによって痛みが生じるというものですが、この説にも矛盾があります。関節リウマチのような組織が損傷することによって起こる急性炎症としての膝関節炎の場合、炎症産物により濁った関節液が貯留し、関節部分の発赤・腫脹・熱感が観られるのに対し、変形性膝関節症の場合は、関節液の貯留が認められないことが多く、関節液の貯留が認められる場合でも、その性状は澄んだ琥珀色を呈しており、単に正常な関節液が増加しただけです。また炎症の特徴である関節の発赤・腫脹・熱感も観られません。

では、変形性膝関節症で観られる痛みはどのようにして起こっているのかというと、この痛みは筋膜の虚血性病変から生じた痛みです。筋膜病変から離れた部位に発生するため、いかにも関節自体が痛んでいるように感じます。治療は、筋膜に形成された虚血性病変である筋膜の重積・癒着を剥離する、エコーガイド下Fasciaハイドロ・リリースを行うことで、改善が期待できます。

(参１)臨床医のための痛みのメカニズム 改訂第2版（横田敏勝著 南江堂 1997年6月25日）P.113
(参２)米国整形外科学会の変形性膝関節症治療に関する臨床診療ガイドライン 改訂版（2013年6月4日）